سطح بررسی هوشیاری در بیماران کما رفته

بررسی سطح هوشياری و GCS بيماران بستری در ICU

مقدمه :

هوشياری consciousness دارای دو جزء بيداری ( arousal ) و آگاهی ( awareness ) می باشد بيداری مجموعه ای از پاسخهای اوليه به صورت باز شدن چشمها بطور خودبخودی يا در اثر تحريك دردناك، رفلكس قرينه، رفلكس مردمك و حركات خودبخودی چشمها يا بصورت رفلكسی (مانور چشم عروسكی يا اكولوسفاليك و سقت كالريك است) منشاء و مركز آن شبكه گسترده ای از هسته ها و الياف عصبی ((ascending reticulas activating system يا به اختصار aras بوده و از ناحيه پروكسيمال پل مغزی ( pons) تا هسته های تالاموس كشيده شده است . آگاهی يك فعاليت كاملتر پيچيده تر مراكز عالی مغز بصورت تجزيه و تحليل ايمپاليسهای جسمی است كه منجر به درك خود و محيط خارج و ارتباط برقرار كردن با محيط خارج می شود و منشاء آن قشر هر دو نيمكره مغز می باشد با توجه به مطالب ذكر شده مشخص ميشود كه برای هوشيار بودن بايستی قشر مغز و aras هر دو سالم و فعال باشند و در صورتی كه يك يا هر دو قسمت فوق صدمه ديده باشد بر حسب محل و شدت ضايعه، نوع و شدت اختلال هوشياری متفاوت است .

تعريف و بررسی

تغيير در وضعيت هوشياري level of consciosness وضعيتی است كه بيمار قادر به تشخيص موقعيت زمانی و مكانی نبوده و نمی تواند از دستورات پيروی كند و جهت دستيابی به هوشياری نياز به وجود محرك های مداوم و پی در پی است و دارای دو نوع مقطعی ( به مدت چند ثانيه تا يك ساعت ) و ممتدي به مدت چند ساعت و يا بيشتر می باشد . براساس آخرين تقسيمات مراحل هوشياری در سال 2007 بصورت زير تعريف شده اند.

1)                           normal وجود آگاهی و بيداری كامل

2)                           delirium دمانس، به وجود اختلال در دو يا بيشتر از موارد اعمال عاليه نظير راينتاسيون، حافظه، تحكم و … گفته می شود و كاهش عملكرد عقلانی سريعتر از تمامی مراحل كاهش سطح هوشياری دارد؛ معمولاً كاهش خفيف در حافظه زود رس ترين علامت در ارتباط با بيماري است.

3)                           coma عدم وجود آگاهی و بيداری

الف – light coma بيمار با تحريك دردناك می تواند مختصری اندام خود را حركت دهد اما قادر به لوكاليزه محل درد نيست.

ب – deep come در بيمار هيچگونه حركتی با تحريك دردناك مشاهده نمي شود.

5) vegetaive state حالت نباتی يا آلفاكوما –در اين مرحله بيمار بيدار است و حتی چشمان باز دارد اما آگاهی وجود ندارد و همراه با امكان ايجاد حركات خودبخودی اما بی هدف می باشد.

6) persistest neget ative state در صورت ادامه پس از يك ماه به اين مرحله اطلاق مي گردد كه در نتيجه ايجاد ضايعات شديد مثل ضربه يا هيپوكسي مغزي ايجاد مي شود و باعث از بين رفتن تمامي اعمال عاليه مغز به جز سيمكهاي خواب ، بيداري ، دفع ، تنفس و ضربان قلب است و امكان دارد بيمار براي هميشه در بستر باشد و درصورت مراقبت صحيح سالها زنده بماند .

 

 locked in satate اين مرحله شبيه به مرحله نباتي است با اين تفاوت كه بيمار آگاهي هم دارد . در اين حالت در اثر ايجاد صدمه دو طرفه به راههاي حركتي در پل مغزي كه مسئول انجام حركات اختياري بدن است بوجود آمده و باعث از بين رفتن تمامي حركات ارادي بدن به جز حركات بالا و پائين چشمها و پلك زدن مي باشد در نتيجه بيمار قادر به تكلم و برقراري ارتباط و حركت نمي باشد .

brain death اين مرحله شبيه به كما و همراه با عدم وجود آگاهي و بيداري است و معمولاً سه حالت زير به صورت يكجا در بيمار مشاهده مي شود .

الف – بر خلاف كما غير قابل برگشت است .

ب – توقف كامل تمامي عملكرد ساقه مغز نظير تنفس خودبخودي به وجود مي آيد .

ج – كليه اعمال قشر مغز از بين مي روند

نشانه قطعي جهت تشخيص brain death دو نوار eeg نيم ساعته به فاصله 6 ساعت از هم است بطوريكه هيچ موج مغزي ثبت نگردد .

اغلب در icu براي بررسي وضعيت عمومي بيمارانيكه به دليل ضربه مغزي به اغما رفته اند از جدول گلاسكو _ gcs ) استفاده مي شود كه در اين روش ميزان پاسخ چشمها، اقدام و وضعيت گفتاري در برابر محركها بررسي و مورد ارزيابي قرار مي گيرد . محدوده نمرات بين 15 – 3بوده و هر چه نمره كمتر شود نشاندهنده ايجاد وضعيت وخيم تر مي باشد .

verbal = 5 – eye = 4 – omotor = 6 – gcs

محدوده نمرات براساس شدت وخامت بصورت زير تقسيم بندي شده

15 – 13 = آسيب مغزي خفيف

12 – 9 = آسيب مغزي متوسط

8 – 3 = آسيب مغزي شديد

كمتراز 8 = كانديد اينتوباسيون

نمره 7 و يا كمتر = اغما يا coma

در بيمار بستري در icu باید براي بررسي سطح هوشياري فرآيندهاي زير ارزيابي شوند:

1)      بيمار از نظر بيداري و بيقراري و يا آشفتگي ارزيابي شود.

2)      آيا بيمار به خودي خود بيدار است ؟ و با صدا كردن نامش تماس چشمها نيز بررسي شود.

3)      اگر تماس چشمي با صدا كردن ايجاد نشد . شانه ها را تكان داده يا سينه بيمار را فشار مي دهيم و به پاسخ بيمار توجه مي كنيم.

4)      همزمان جدول گلاسكو بررسي شود.

5)      اندازه مردمكها و رفلكس آنها به نور بررسي شود به حركت چشمها نيز توجه شود.

6)      قرينه بودن صورت و رفلكس بلع و رفلكس تاندونهاي عمقي بررسي شود.

7)      پاسخهاي هدفمند و غير هدفمند و خود بخود را بررسي كنيد ( وضعيت دكورتيكه يا دسربره دارد )؟

8)      وضعيت تنفسي ، نشانه هاي چشمي ، رفلكس و عملكرد بدن ( گردش خون ، تنفس ، دفع ، تعادل مايعات و الكتروليتها ) بررسي شود.

 9)      اگر بيمار در كوماست و مردمكها رفلكس به نور دارند به اختلالات متابوليكي يا سعي مشكوك شويد.

10)  اگر بيمار كومايي علايم موضعي دارد به بيماري عصبي مشكوك شويد.

 

تشخيص های پرستاری

1)      پاكسازي ناموثر راههاي هوايي در ارتباط با عدم توانايي براي پاكسازي ترشحات ريه

2)      خطر كاهش حجم مايعات در ارتباط با عدم توانايي مصرف مايعات خوراكي

3)      اختلال در غشا موكوسي دهان در ارتباط با تنفس دهاني ، عدم رفلكس فازنكس و عدم توانايي مصرف مايعات خوراكي

4)      خط نقص در تماميت پوستي در ارتباط با بي حركتي يا بي قراري

5)      اختلال در تماميت بافتي قرنيه در ارتباط با كاهش يا عدم وجود رفلكس قرنيه

6)      تنظيم حرارت ناموثر در ارتباط با صدمه به مركز هيپوتالاموس

7)      اختلال در دفع مدفوع ( اسهال يا يبوست ) يا دفع ادرار ( بي اختياري يا احتباس ) در ارتباط با وضعيت بيهوشي

8)      عملكرد غير طبيعي خانواده در ارتباط با بحران سلامت  

 

مشكلات جانبی و عوارض احتمالی

1)      ديسترس تنفسي يا نارسايي تنفسي 2) پنوموني  3) زخم فشاري 4) آسپيراسيون 5) ترومبوز وريدهاي عمقي

 

مراقبت های پرستاری

1)      راههاي هوايي را پاكسازي كرده – ترشحات را براي كاهش خطر آسپراسيون تخليه نمائيد .

2)      وضعيت هيدراسيون را بررسي نمائيد . ميزان دفع و جذب را دقيقاً كنترل نمائبد در صورت نياز ngot فيكس شود

3)      نرده هاي كنار تخت را بپوشانيد سر تخت را در حالت نيمه نشسته قرار دهيد

4)      دهان را بدقت تميز نمائيد . مخاط دهان را مرطوب نگهداريد لبها را با وازلين چرب كنيد .

5)      بيمار را هر دو ساعت change of position دهيد ورزشهاي passive اندامها انجام شود .

6)      چشمها را با گلوله پنبه اي كه توسط نرمال سالين استريل مرطوب شده تميز كنيد هر دو ساعت يا طبق دستور از قطره اشك مصنوعي استفاده كنيد از پدهاي چشمي استفاده كنيد .

7)      محيط را با درجه حرارت طبيعي بدن مطابقت دهيد

8)      نفخ شكمي با گوش كردن به صداهاي روده اي ارزيابي كنيد . معاينه ركتال از نظر علايم احتباس مدفوع انجام دهيد .

 بحث  و نتيچه گيری

كما حدود 3% از مراجعات به اورژانسها را تشكيل داده و شايعترين علت آن هم بروز مسموميتهاي دارويي ( 30% موارد ) و اختلالات متابوليك و هايپوگليسمي بوده ولي گاهي اوقات احتمال بهوش آمدن بيماران حتي بعداز مدت طولاني هم وجود دارد

 بطور مثال terrg willis  بعداز 19 سال كوما خودبخود شروع به صحبت كرد و هوشياري خود را بدست آورد و بنابر كتاب ركوردهاي گينس طولاني ترين مدت زمان كوما مربوط به خانم elaine esposito است كه بعداز بيهوشي براي انجام آپاندكتومي در سن 6 سالگي به كما رفته و در سن 43 سالگي به هوش آمده است بنابراين سيستم ارائه مراقبت پرستاري و حمايت عاطفي و ادراكات حسي بيمار و برنامه ريزي در اين مورد موثر است .

 مرور يك مورد بيماري

مردي 25 ساله توسط همكارانش در آپارتمان خود بصورت بيهوش پيدا مي شود . در بررسي هاي اوليه بيمار هيچگونه شواهدي دال بر تروماي مغزي وجود نداشته و بيمار فقط به تحريكات دردناك پاسخ نامفهومي ( بصورت تكان خوردن مختصر بدن و اندام ) مي دهد . همچنين هيچگونه شواهدي دال بر فنژ وجود ندارد . مردمكها مساوي و با اندازه 4mm بوده و به نور نيز پاسخ نمي دهند. در مانور چشم عروسكي ( dall eye ) و تست كالريك با آب سرد هيچگونه حركتي در چشمها ايجاد نمي شود . فشار خون بيمار 95/70mmg و pr= 54 است . تب ندارد و تنفس وي سطحي و كند مي باشد . در abg به عمل آمده ph =7.3 pao2 = 50   و paco2 =45mmhg مي باشد كداميك از تشخيصهاي زير محتمل تر است ؟

الف – مسموميت با داروهاي آرامبخش

ب – خونريزي ساب آراكنوئيد .

ج – وجود ضايعات فضا گير داخل مغزي

د – انفاركتوس ساقه مغز

ه – مسموميت با ناركوتيكها

منابع :

 oyedical – surgical nursing – brunner suddar thes    text book of

american heast association 2007

the icu book third edition – paul – l.marino – lippincott williams & wilins 2007

خلاصه مقالات گروه پرستاري در شانزدهمين كنگره قلب و عروق ايران

Facebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmail

Leave a Reply

نمایشگاه مجازی فارس، ارایه دهنده محتوای فاخر فارسی، مقالات مفید و گلچین شده از سراسر وب
+98-936-917-5733